近日,空军军医大学口腔医院颌面外科首次采用3D打印聚醚醚酮材料,为一名重度“半侧颜面短小综合征”女患者实施了颞下颌关节重建联合数字化正颌外科手术,让患者拥有了正常“下巴”。经权威检索,这是目前世界首例采用聚醚醚酮材料结合3D打印技术制作的个性化定制型颞下颌关节植入术,标志着国内数字化精准外科和人工颞颌关节置换治疗迈上新水平。颞下颌关节是颌面部唯一左右双侧联动的关节,是构成人的面容以及与咀嚼、吞咽、语言等功能的重要结构,但对于畸形颞下颌关节修复,一直是国际颌面外科与整形外科界公认的临床难题,医生一般采用传统的正颌外科、颌骨牵张术、血管化组织瓣移植、脂肪充填、人工关节移植,或用传统成品关节假体等方法修复,存在创伤大、感染风险高、治疗时间长、重建效果不佳、外形和功能恢复不理想、医疗花费高昂等缺点。本世纪以来,该院颌面外科刘彦普教授率领科研团队聚焦于颅颌面畸形和缺损修复领域,在国内率先开展了颌面数字化修复重建技术和材料研发应用,并联合西安交通大学机械学院李涤尘和刘亚雄教授开展了个性化3D打印颌面部钛合金假体植入物的系列研究,发现聚醚醚酮材料具有非常好的生物相容性,具有耐热、耐辐射、耐化学腐蚀、抗冲击性能强等特点,完成了相关动物实验和安全性实验,获得了良好效果。据悉,这名女患者26岁,从小面部发育不良,一侧颞下颌关节先天性缺失,严重影响其正常容貌、进食及语言等生理功能。患者入院后,颌面外科与西安交通大学机械学院刘亚雄教授课题组联合成立医工团队,经过多次会诊商讨,决定采用数字化正颌外科技术联合个性化3D打印聚醚醚酮全颞下颌关节重建的方法,精确恢复患者颌骨完整性,重建正常面容和咬合功能。手术由田磊副教授主刀,在全麻情况下,患者上、下颌骨通过3D打印导板被分成数块,并进行了精准的三维移动,同时个性化的聚醚醚酮全颞下颌关节也被准确的植入到预设位置,整个手术一次性解决了患者颌骨短小、关节缺失、咬合紊乱、张口偏斜、软组织不对称的问题。术后CT显示,重建的颅面骨与颞下颌关节与术前设计误差仅为1.1毫米。
第一二鳃弓综合症征诊疗进展摘要:第一、二鳃弓综合征的发病率在颌面部发育不全中位列第二,仅次于唇腭裂。它的发病机制并不明确,目前主要有基因学说、中胚层发育缺陷、镫骨动脉发育缺陷学说等等,多数学者倾向于镫骨动脉发育缺陷学说。临床表现包括下颌骨发育不全、眼眶、耳、神经、肌肉、软组织异常等,甚至还包括颌面部以外的发育不全。其表型差异较大,目前对于第一、二鳃弓综合征的临床诊断并没有一个标准,多依靠临床表现进行诊断。它的综合分型多采用OMENS分型法,近来又增加一些OMENS改良的分型。第一、二鳃弓综合征的治疗需要多学科综合序列治疗。本文概述该疾病发病机制、临床表现、分型、诊断与鉴别诊断、临床治疗方法,为该疾病的治疗提供一定帮助。概述:第一、二鳃弓综合征并没有固定的临床命名,文献中包括:第一、二鳃弓综合征、颅面发育短小CFM(craniofacialmicrosomia)、半侧颅面发育短小UCM(Unilateral craniofacial microsomia )、半侧颜面短小(Hemifacialmicrosomia)、Goldenhar综合征、面部不对称发育不全Asymmetric hypoplasia of facial structures、OAVS complex等等。国内关于第一、二鳃弓综合征流行病学的调查数据多不全面,国外报道发病率为1/3600~1/5600,在颌面部发育畸形中位列第二,仅次于唇腭裂;该疾病的双侧发病率约占10%~15%;性别比例不详,但多数文献报道男性发病率高于女性。临床表现不仅累及下颌骨,还累及眼眶、耳、神经、肌肉、软组织等,甚至还影响面部以外的其他系统。还可能会影响到患儿的上呼吸道、面部运动、语言、进食、听力、视力、面部美学等。对它的治疗也需要多学科的综合序列治疗,包括气道管理、眼科及听力评估、整形手术、正颌手术、显微外科、进食治疗、语言训练、心理支持等。1、[A1]胚胎发育自受孕至受孕后两周是胚胎发育的增殖期,细胞不断分裂,形成三胚层。受孕后第3~8周分化出不同类型的组织并构成器官、系统,胚胎初具人形,颌面部的发育在此期基本完成。鳃弓是神经嵴细胞增殖形成的,由头曲至尾曲依次形成1~6鳃弓,胚胎发育第四周,第一鳃弓及两侧上方出现的上颌突与额鼻突共同构成原口,胚胎第5周面部各个凸起基本形成,第六周各凸起开始融合与联合,第7~8周各凸起基本完成联合,形成颜面部。表1是第一二鳃弓和咽囊的衍生物[1]。表1:第一二鳃弓和咽囊的衍生物鳃弓脑神经肌衍生物骨等衍生物咽囊咽囊衍生物1V咬肌、腭帆张肌、鼓膜张肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌上颌骨、下颌骨、砧骨、蝶下颌韧带1中耳、咽鼓管2VII表情肌、二腹肌后腹、镫骨肌、茎突舌骨肌镫骨、茎突、舌骨小角、舌骨体上部、茎突舌骨韧带2腭扁桃体2、发病机制第一、二鳃弓综合症的病因及发病机制尚不清楚,胚胎学认为主要是第二鳃弓神经嵴细胞的选择性死亡,也可影响到其他的神经嵴细胞。具体什么原因造成细胞的选择性死亡说法不一:第一种是遗传学说,有报道称50%左右的患者有阳性家族史,但未有确切证据,未来有可能检测出它的控制基因或基因组。第二种是中胚层缺陷学说[2],这一学说在唇腭裂中比较多见,在第一二鳃弓综合症中报道甚少。第三种血管损伤学说[3],认为是蹬骨动脉发育缺陷导致出血,形成血肿,从而影响第一二鳃弓的发育。该学说有如下支持证据:第一、实验小鼠注射三氮烯或给猴注射反应停可获得模型,组织学证明镫骨动脉形成前后有不同程度的出血及血肿形成;第二、病变范围与出血量相关,从仅累及外耳及听小骨到累及颧面部及一侧的整个下颌骨;第三、法国反应停作为孕妇镇静药使用4年期间共导致1000余个颅面短小的严重病例以及2000余个轻度病例。此外,近年来有很多相关发病因素报道,包括有:服用血管相关药物、糖尿病、二手烟、辅助生育技术等。3、临床表现第一二鳃弓综合症的颌面部临床表现多种多样[4],颌骨主要表现为:下颌骨升支短、下颌平面角陡、颏部偏向患侧、髁突发育不良、从颞颌关节轻度发育不良到颅底假关节形成等;还常伴有上颌骨垂直向缩短,上颌咬合平面倾斜、上颌磨牙迟萌、颧骨缩小,软组织缺陷、外眦与耳屏前间距缩短等。如果累计到颞骨,岩部很少累及,但乳突可发育不良,茎突缩短或缺如,偶伴有小眼畸形。全身可伴有颈椎发育,表现为半椎骨、椎骨融合、甚至颅底压迫综合征。咀嚼肌的发育不全不一定与骨骼缺陷成比例,主要影响翼外肌;外耳多受累,其临床表现不一,形态大小程度不等;伴有神经受损症状的患者中,25 %人群面神经下颌缘支缺如。软组织发育不全主要表现有面横裂、耳前赘皮、腮腺发育不良甚至缺如等[5]。除了颌面部以外的表现之外还有一些其他系统的表现,约55%诊断为HFM的患儿并发有颅脑以外的其他发育不全。包括有中枢神经系统、骨骼、心脏、肺、肠胃系统、肾脏等发育不全[6]。但颌面部以外其他系统的发育不全往往预示着颌面部的发育畸形更加严重[4]。因此部分学者更愿意将小耳畸形、面部不对称、眼球发育异常、以及颈椎发育不全称为Goldenhar综合症[7]。4、分型Pruzansky1969年将HFM患儿下颌骨的发育不全分为三型[8]:I型,下颌骨形态小于健侧;II型,下颌骨形态均可辨认,但在形态和位置上都有变形;III型,下颌骨严重发育不全,缺少解剖标志或缺如。KaBan在Pruzansky分型的基础上将II型分为ab两型[9,10]。IIa型:髁突与下颌支形态异常,但关节窝在颞骨中的位置与对侧相似;IIb型:髁突与下颌支发育不全、畸形并发生移位,与对侧不在同一平面。这就是目前对于下颌骨发育畸形比较常用的Pruzansky-Kaban分型。其缺点在于只对下颌骨进行分型,并没有囊括第一、二鳃弓综合症患者的其他临床表现,目前对于综合评价应用最广泛的是OMENS分型[11]。改良的OMENS+还包括了颌面部以外的表型[12]。他的首字母分别代表了眼眶(Orbit)、下颌骨(Mandible)、耳(Ear)、神经(Facial Nerve)以及软组织(Soft Tissue)。近来有文献提出使用图片式的OMENS分型法,更便于临床医生的使用和互相交流[13,14]。分为整体评估和细节评估;整体评估通过临床医生物理检查所得到的结果进行分型,而细节评估对OMENS分型的内容更加细致化,使用更多影像学结果进行评估分型。表2:Pruzansky-Kaban分型I 下颌骨短小IIA下颌升支短小畸形但关节窝位置基本正常IIB颞下颌关节形态异常并发生移位III颞颌关节缺如表3: OMENS分型眼眶OrbitO0 眼眶大小、位置正常O1眼眶大小异常O2 眼眶位置异常O3 眼眶大小、位置均异常下颌骨MandibleM0 下颌骨发育正常M1下颌骨、颞颌下关节窝发育小M2A下颌升支短小,关节窝位置大致正常M2B下颌升支短小,髁突发育不良,颞下颌关节向前向下移位M3下颌升支、关节窝、颞下颌关节结构缺如耳朵EarE0 耳朵发育正常E1 轻微发育不良,所有结构完整E2 外耳道闭锁,外耳发育不良E3 外耳廓缺如,耳廓残余前下方移位面神经Facial NerveN0 面神经发育正常N1 面神经上半支受累(包括颞支、颧支)N2 面神经下半支受累(包括颊支、下颌缘支、颈支)N3 面神经分支均受累软组织Soft TissueS0 无明显软组织或肌肉缺陷S1 最小限度皮下/肌肉组织缺陷S2 中度缺陷,位于S1、S3之间S3 皮下组织和肌肉组织发育不全导致重度软组织缺陷5、诊断与鉴别诊断由于第一二鳃弓综合症的表型差异较大,目前对于第一、二鳃弓综合征的临床诊断并没有明确标准,多根据临床表现进行诊断。需要与以下几种疾病相鉴别:Treacher-Colins综合症有明显遗传性,双侧病变并具有下睑内侧睫毛缺如、下颌骨舌前切迹缺如的典型特点;创伤所致小颌畸形有创伤史,并且小颌畸形的发育不全仅限于下颌骨,不伴有面瘫、耳异常或颊部软组织发育不良[5];Pierre-robin综合征是以新生婴儿先天性小颌畸形、舌下垂、腭裂以及呼吸道阻塞为特征的综合征[5]。6、治疗6.1眼眶眶周治疗包括眶周骨手术和软组织手术。婴儿需要视觉的刺激来预防弱视,如果视轴损伤,需要治疗眼球皮样囊肿。如果眼睑缺如,则需要修复治疗来保护角膜,防止角膜炎或失明。如果患儿的眼眶大小和形状畸形比较严重,需要在3-4岁左右眶周发育成熟后进行眶周骨手术。术式包括环形盒状截骨术提升或降低眼眶位置,使协调对称[4]。6.2下颌骨治疗计划应根据患儿的主诉需求、下颌骨及颞颌关节的形态、患者的体重、气道管理、外科医生和正畸医生的技术等个性化制定。对于下颌骨发育畸形手术时机、入路、方法仍存在争议。早期可行下颌骨牵张,以避免气管造瘘以及由于气道阻塞而导致下颌骨发育不全。对于I型患儿的手术干预通常被推迟至骨骼完全发育成熟之后进行。在轻度畸形患儿中,可行正畸治疗纠正合关系,而对于II-III患儿,其下颌骨的不对称在混牙列生长期会更严重,需要正畸正颌联合治疗,来改善患儿的咬合平面偏斜及面部不对称[4]。回顾综述目前的治疗方法主要有[15,16,17,18]:I型患儿的治疗目的是增长下颌支长度与高度,治疗方法多以DO为主;II型患儿治疗目的是增长下颌支长度与高度、重建TMJ,其治疗医生不同选择的治疗方法不同,DO、自体骨移植约各占一半;III型患儿的治疗目的是重建下颌骨和TMJ,其治疗方法以自体骨移植后DO为主。对于第一、二鳃弓综合征治疗的效果的评价目前主要通过面部形态的改变和二维影像学评价,主观性强,客观性差,而3D影像是评价术后效果最可靠的方法。6.2.1自体骨移植目前自体骨移植应用包括腓骨、髂骨胸锁关节移植、肋骨软骨移植等[20,21,22,23],应用最多的仍然是肋骨或肋骨软骨移植,Gillies在1920年首次使用肋软骨游离瓣(CCG)重建颞下颌关节(TMJ)[19],CCG几乎可以用于所有的TMJ异常。其优点是可带软骨,有再生潜力,但移植后效果并不明确[24]可。临床和影像学观察到一部分患者并没有生长能力,一部分患者过度生长,甚至有一部分患者出现了吸收现象。研究骨瓣吸收的原因可能是自身软组织缺乏或血供不足。但是对于患儿功能和面型的改善还是值得肯定的。自体肋骨软骨移植在第一二鳃弓综合征患儿M2b和M3型使用较多。尽管这种方法很普遍,但是重建不足和并发症,包括纤维连接、TMJ关节强直、术后感染、肋软骨生长过度。永久性神经损伤等都已经有报道[4]。近来有一些报道使用血管化腓骨瓣治疗M3型下颌骨异常[25,26]。但是自体骨移植的方法并不能解决软组织缺陷的问题,牵张成骨在一定程度上可以改善软组织发育不全。6.2.2牵张成骨牵张成骨(Distraction osteogenesis,DO)首次由Ilizarov提出[27,28],Snyder 首次将其应用于颌面部骨骼[29],McCarthy将其推广[30,31]。Ilizarov提出的牵张成骨“张应力法则(law of tension-stress)”认为,对生物活体组织逐渐施加牵引力可以使其产生张力,而这种张力可以刺激和保持这些活体组织的再生与生长[32,33,34]。DO优点是增长下颌骨的长度和高度,一定程度改善软组织不对称,复发较少,手术时间短,创伤小,对牵张方向较好,在骨缺损量大时可用于增长下颌骨。牵张成骨在上下颌骨骨量不足的患儿中使用十分广泛。对于I型患儿由于其下颌骨的发育不足比较轻,除非患儿及家长要求,手术干涉通常被推迟至骨骼完全发育成熟之后进行,而且手术效果会比较稳定。对于M2和M3型患儿的下颌骨应该早期干预[35,36]。第一二鳃弓综合征患儿下颌骨自身的发育迟缓性是存在争议的问题[37]。一些研究和临床观察发现健侧和患侧是以不同的速率生长的[38-42],由于面部患侧的生长被掩盖,呈现出不断增长的不对称性。另一些研究持相反观点,他们认为两侧的生长速率是相等的,这种畸形也并没有递增,这种下颌骨的不对称应该在青少年时期再确定[43-49][A2]。由于患儿面部的不对称是不断增长的,有人提出在生长过程中需要重复的DO来维持面部的对称性[50-53],这表明HFM患者任何早期的下颌骨DO都是不稳定的,无论是归因于复发还是由于生长缺陷。早期DO后再次出现的面部不对称引出了矫枉过正的概念[51-60]。理论上来说,矫枉过正在儿童时期会由于复发或者健侧更快的生长速率而代偿[40-42,51-53,61-63],认为矫枉过正可以减少牵张次数。但矫枉过正也有其局限性,它将引起对侧反合、咬合紊乱[64,65,67]。况且第一二鳃弓综合征患儿颏部的不对称不仅仅是中线的问题,矫枉过正将会增大这种骨和软组织形态和位置的异常,形成继发的颏部畸形。这将导致接下来的颏成形术更加困难[54,66]。无论是自体骨移植或者是牵张成骨治疗,其过程中外科医生与正畸医生之间的合作十分重要。手术将下颌骨增长,同时打开了[A3]咬合,为了预防骨吸收,这种开合必须维持至上颌牙列萌出且建立了稳定的咬合,这一过程需要正畸医生术前通过影像学资料、咬合模型、以及3D重建软件等方法制作咬合板等完成,以保持手术效果的稳定[4]。6.3耳耳部的畸形分为耳廓畸形、中耳畸形、完全闭锁以及副耳形成,OMENS分类法大概对耳部畸形进行简单分型。耳再造术仅仅是解决患儿外观的问题,在选择手术时机时应综合患儿临床表现的分型。E1型外耳畸形(明显小于正常,形态不良,但各部分均在)的手术主要集中于外耳廓的成形术,E2型(只有垂直的软骨和皮肤残留,外耳道完全闭锁)或E3型(除小残迹外全部耳缺如,通常是小片软组织小叶)均需要将剩余的残迹清除,使用自体骨移植、异体骨移植或者人工材料重建外耳廓。患儿的发际线位置是耳再造术后需要考虑到的问题,虽然可以通过植皮的方法提升发际线,但仍然有些患者的耳部依然会出现毛发,需要进行脱毛术。耳再造术可以使用自体软骨,也可以应用人工材料。目前耳再造使用的人工材料多种多样。多孔聚乙烯材料的惰性及多孔的性质使其十分安全并可以为软组织长入提供了通道。使用人工材料雕刻出对侧相同的轮廓之后,使用颞肌筋膜瓣包裹,头皮覆盖。其优点在于稳固的重建、无需供体、可在较小的患儿中进行,缺点在于植入体可能被挤出、发生感染等[67]。自体骨移植耳再造术比较复杂,通常自体骨耳再造选择在6~8岁进行,有时也会推迟至8~10岁使其肋骨进一步发育。但肋软骨也会随着患儿的骨骼成熟而骨化,手术应该在其骨化之前进行。手术方法大概分为两个阶段:第一阶段:1、依据健侧耳轮廓制作出耳轮廓框架并设计患侧切口;2、获得肋软骨同时去除患侧耳残迹;3、肋软骨的成型;4、植入成型后的肋软骨、关闭切口;5、术后管理,包括疼痛、预防感染管理以及耳廓边缘的塑型等。第二阶段是耳后的立体感重塑。自体骨移植常见的并发症包括有气胸、血肿、感染等[68]。近来有文献提出使用自体再生细胞通过3D生物打印的方法进行耳再造,旨在重建一个有机械、代谢以及功能性质的耳[69]。6.4神经第一二鳃弓综合征多累及面神经,N1、N3型患者眼睑不能闭合,需使用滴眼液、润滑剂、甚至通过缝睑术等手术方法预防角膜炎和失明。N2、N3型患者均鼻唇沟消失、口角下垂、微笑时偏向健侧等。治疗这种情况时,不主张行神经移植术,功能性的肌瓣可以得到很好的治疗效果[4]。使用骨薄肌游离瓣使患者产生自发的对称的微笑[72]。第一阶段:获得腓肠神经皮瓣并连接到健侧的颊支末端,然后将神经横跨中部放在上唇位置至对侧,不断刺激健侧颊支,使腓肠神经能与颊支连接,并使其末端长出轴突;第二阶段:在确认髓鞘长入后将游离股薄肌瓣缝合至患侧的口角、上唇、下唇以及颧骨颧弓,与对侧微笑的方向相似,最后显微镜下缝合神经以及动静脉。这种方法可以使患侧自发的发生一个与健侧十分相似的微笑,但缺点是手术时间长、恢复时间长,并且需要一定的显微外科技术[72-75]。另一种颞肌转向的方法就要简单很多[70,71],从颅骨颞肌止点处分离颞肌,切取中1/3颞肌分离至其起点冠突处,然后向口角处分离皮下,为颞肌创造出约两指宽的空间,剪开颞肌止点头部,分别与口轮匝肌的上唇部、下唇部、口角处缝合,这样可以模拟对侧形成自发的微笑,优点在于方法简单,恢复快,但是有人提出其有一定局限性,包括颞肌的牵拉力量不足、牵拉方向受到限制、需要刺激三叉神经来触发微笑[4]。6.5软组织软组织受累的OMENS分型并没有囊括面横裂,仅仅指软组织的缺陷,而且分型也比[A4]较粗略,分为轻、中、重三型。其治疗(除面横裂外)一般在骨组织完全重建完成之后。轻度单纯的软组织缺陷可以通过自体脂肪充填,其优点在于瘢痕少、创伤小[4]。比较严重的软组织缺陷可以应用组织瓣移植充填。面横裂手术时机与唇腭裂的时机相同。不严重的面横裂可以采用直接缝合法,而对于较长的面横裂建议使用Z字瓣缝合法。7.心理因素有文献报道HFM患儿很难被社会和自己所接受,这将影响患儿的康复和远期治疗效果的保持。患儿在高度紧张或过度保护的家庭环境中更容易紧张、抑郁、缺乏社交能力。这些因素尤其在I型和IIa型患者中体现更加明显。所以对于HFM患儿的治疗需要医生、患儿与家长三方面的共同努力[4]。总结:对于第一二鳃弓综合症的治疗方案依然是多种多样的,如何选择手术时机,手术方式,术后的护理方案等都没有标准,临床医生需要考虑的因素包括了患者疾病分型、年龄、患者的主诉、生活质量等,还需要多学科的医生共同讨论治疗方案。
1.下颌骨前后向发育不足的两种类型是什么?1.低(下颌平面)角畸形;2.高(下颌平面)角畸形,上述两种畸形均有独特的面部外型和咬合表现,但两种类型均表现为下颌短小。2.下颌骨前后向发育不足的特征是什么?下颌低角畸形的临床特征包括小下颌,面高短小,下唇外翻和颏唇沟加深。下颌角及咬肌通常发育良好,其形态也较好,但上颌垂直向发育不足。咬合表现为上下牙弓Spee曲线的弧度明显增大。下颌前牙可能咬到腭粘膜,并有严重的深覆颌。从影像学上看,下颌升支高度一般接近正常,而其头影测量的(与下颌升支的相关)角度测量值和线性测量值通常偏小。下颌高角畸形改变通常表现为面高值正常或过大,颏部短小伴后缩,颏唇沟变浅以及颏部肌肉的肌力较强。下颌升支通常较短,髁突较小,下颌角变钝且发育不全。咬合特征为上颌牙前倾,并缩窄,收缩变窄的下颌牙弓,表现为Ⅱ类的尖牙和磨牙关系。此类畸形还可出现开颌,意味着可能还有以下情况:风湿性颞下颌关节炎、颞下颌关节强直、髁突吸收。如果高角畸形类型的下颌有前后向发育不足并伴发上颌垂直向发育过度,则会表现出所有上颌垂直向发育过度的特点,而且下颌发育不足的相关症状也会加重。3.如何治疗下颌发育不足?对于单独的下颌发育不足,治疗办法通常以下颌前徙为主。双侧下颌升支矢状劈开截骨术(BSSRO)和坚固内固定术是实现前徙下颌的最常用的手术方法。当前徙距离大于25px时,建议采用下颌升支倒“L”矢状截骨术,并进行植骨和截骨段间的坚固内固定。一般情况下,前徙距离越小,下颌骨前徙后的稳定性越好。颏成型术(包括用异体材料移植手术和截骨前徙术)可在进行BSSRO的同时实施,也单独进行,用于纠正严重的颏部发育不足。同样,下颌骨根尖下截骨术也对改善下颌牙弓形态有所帮助。4.下颌前突的特征是什么?单纯下颌前突畸形是临床上比较少见,下颌前往往伴有上颌发育不足。当两种问题同时存在的时候,下颌前突的外观表现显得更为明显。垂直方向上的咬合过度和正中关系—正中咬合的不稳定可能同时存在,并加重下颌前突的症状表现。这类病人的颏部及下唇的位置相对于上唇明显前移,形成其主要的面部特征。下颌体部及下颌角形态清晰,通常下颌角为钝角。咬合关系通常表现为Ⅲ类关系,因为得益于牙齿的咬合代偿,其咬合畸形往往没有骨性畸形严重。这种咬合代偿常表现为上颌前牙唇倾展开和下颌前牙的直立内收。5.如何治疗下颌前突畸形?下颌前突畸形的矫正过程往往采取(下颌升支)矢状劈开截骨内固定术。有些医生也提倡经口内的升支垂直截骨术,特别是有较大距离的后份移动和需要有两侧不对称的后退时。但是,这种手术方式在临床应用中被发现存在近中骨段的移动不易控制和术后咬合复发改变的问题。但无论实施何种手术,需保证充分的术前正畸以去除咬合代偿,更重要的是,要确保下颌骨发育已完成。6.髁突肥大的临床和影像学特征是什么?髁突肥大(半侧下颌伸长)是典型的后天性、渐进性的不对称颌骨畸形。其临床特征包括面容不对称(影响面下1/3),下颌骨向健侧偏斜,并继发有患侧上颌骨垂直向的代偿性过度生长;患者的下颌牙中线向健侧偏移,伴有两侧尖牙与磨牙的不对称咬合关系,并有侧方的反颌。在患侧,尖牙及磨牙关系通常表现为Ⅲ类合关系。有时还会伴有下颌前突或上颌发育不足症状。髁突肥大的影像学特征有患侧的髁突颈部伸长,但髁突头的形态不一定伴发异常,这主要取决于疾病发生时(髁突头)的生长速率。头影测量侧位片通常会显示为两侧下颌升支和下颌角不对称,并伴有不同程度的牙齿代偿。同样的,头影测量后前位片通常展示下颌偏斜,伴有不同程度的牙代偿及患侧下颌升支及髁突的增大。7.下颌髁突肥大的治疗方法是什么?髁突肥大治疗的一个重要内容是在实施干预措施前要确认髁突生长的状况,这可以通过详细询问患者的颌骨偏突的病史来完成。近期发生的面容显著改变可能提示髁突生长活跃,而下颌偏突的病史较长且不对称的情况长期无明显改变,则表明髁突生长不活跃。同位素骨扫描研究可有助于确定髁突的生长活跃程度,尽管也有出现假阳性的可能。一旦确定髁突的生长状态,就可决定治疗的计划与时机。如果髁突生长处于活跃期,则可以立刻行髁突切除术,也可以推迟至髁突生长停止后再进行。当髁突切除术完成后,需进行下颌升支的重建。通过上下颌骨的截骨术,联合或不联合髁突切除术,来纠正面容偏斜和错颌畸形通常也是髁突肥大治疗的一部分内容。8.什么是半侧下颌肥大?下颌半侧肥大,象髁突肥大一样,会导致患者面容不对称偏斜,但与之相反,半侧下颌肥大发生和发展的时间通常较早,有些病例甚至在儿童时开始发病。这种情况下,上颌可能出现继发改变,咬合平面于患侧向下倾斜。由于咬合代偿的程度不同,患者可能出现咬合错乱及下颌牙中线的偏移(也可能不出现)。健侧面中份往往较短小,因此往往难以确切的明确病情。此类疾病的主要的鉴别特征是患侧全部组织的增大,既包括骨组织也包括软组织。半侧下颌肥大的影像学特征是患侧下颌骨的所有部分整体扩大,包括髁突、下颌升支、下颌体部,甚至可能出现牙齿变大。半侧下颌骨变大可能在面中线处停止,但也可能跨过中线,并逐渐减轻,在下颌下缘处突然停止。下牙槽神经血管束往往出现移位,更加靠近下颌下缘。9.下颌半侧颌肥大的治疗方法是什么?就像治疗髁突肥大一样,应详细采集其下颌骨生长异常的病史,同位素骨扫描可有助于判断骨生长活跃程度,并作为治疗方案选择的重要依据。手术治疗方式包括上下颌骨联合截骨术,以延长面部较短的一侧,并缩短面部较长的一侧;还有患侧下颌下缘部分截骨术,以及健侧植骨术,使双侧下颌下缘更为对称。如果髁突生长活跃,还可以行髁突切除术并进行下颌升支重建。10.上颌垂直发育过度(VME)的临床特征是什么?上颌垂直发育过度的临床特征是开唇露齿,笑时露龈过多,同时上下唇关闭不全。前牙开牙合是常见的表现,特别是上颌咬合平面存在台阶时。患者常呈现长面形,颏部朝下后方旋转。这种情况在患者上唇较短或上颌后缩时尤为明显。上颌垂直发育过度患者可同时存在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类合关系。11.上颌垂直发育过度的治疗是什么?上颌垂直发育过度可以在发育早期(8-12岁)通过正畸干预,方法是采用头帽式高位牵引或者用开牙合式Bionater咬合装置来限制上颌骨的垂直发育。如果干预有效,这类治疗方式可以矫正骨性发育畸形,同时软组织和其他面部组织的生长也会得到相应的限制。对成人,通常只能通过上颌LeFortⅠ型截骨术重置上颌骨的位置。12.上颌骨垂直发育过度的治疗过程中是否需要考虑其他特别的因素?需要。因为上颌骨的垂直方向的生长上颌骨各个方向生长中持续时间最长的,其持续生长的时间可能超出人们的预期。如果还存在明显的上颌骨垂直向生长,可能会导致矫正术后的复发。因此,此类畸形的手术矫治建议推迟至颌骨生长减缓或者停止后进行。然而,如果上颌骨垂直发育过度非常严重,那么还是应早期手术干预,因为这会有利于患者的心理健康。13.后方上颌骨垂直发育过度的病因是什么:l当对侧下颌后牙被拔除,上颌后牙伸长导致l上颌骨后方的垂直发育过度也可能是因为上颌骨的整体垂直向过度发育所致,常伴有前牙开牙合。14.上颌骨后方垂直发育过度的临床和影像学特征是什么?上颌咬合平面常常会出现明显的台阶。如果后方上颌骨过度发育是由后牙过度萌出引起的,则往往伴有颌间距离不足,这会导致修复治疗难以进行。这类患者的面容改变可能并不明显,因为上颌伸长牙在接触到下颌牙槽嵴时会停止继续萌出。当上颌骨后方垂直发育过度出现在建牙合期时,可导致下颌骨向后下方旋转,进而出现继发性的面高增加与上唇闭合不全。上颌牙的唇齿关系可能仍表现正常,但当大张口时可见后牙区过度露龈。影像学特点包括腭平面到第一磨牙牙尖的距离过长。在部分的无牙牙合的患者中,以看到过度增大的上颌窦。15.如何治疗上颌骨后方垂直发育过度?上颌骨后份垂直发育过度的治疗包括颌骨的分段截骨术(在牙间做截骨线),并将上颌骨后份上抬固定。如果牙齿间没有足够的空间,则需辅助正畸移动牙齿或者拔除阻挡牙避免损伤临牙。部分无牙牙合病人,实行上颌骨后份截骨术时,其前牙区的咬合不应改变。在有牙齿的患者,上颌骨后份截骨上抬固定后可能改善开牙合,从而减少面高,改善上唇关闭不全,改善下颌骨倾斜度,并可改善颏部突度。
很多患者想解决颌骨畸形的同时,对手术的风险忐忑不安,耿耿于怀,所以看病时或咨询时经常问的一句话就是,医生手术有什么风险?发生风险的百分率是多少?最严重的并发症是什么?我理解患者提这些问题的心理状态,想做手术但又害怕出事或者手术失败,怕出现不可挽回的并发症,怕术后畸形复发,但是对于医生来说,这也是最难回答的问题,说风险大,患者可能会放弃手术,说风险小,手术出了问题又不好交代,那么如何看待这个问题呢?我试着从四方面解释这个问题,供患友们参考。一、关于手术死亡的问题任何手术都会有风险,哪怕是最小的手术也会有风险,比如术后伤口感染,神经损伤,意外骨折等等,但最大的风险莫过于手术中牺牲,这在新闻报道中并不鲜见,大家知道的超女在一家美容医疗机构作手术出现问题死亡,手术中还会出现恶性高热死亡等发生几率很小的情况,虽然这些情况罕见,但还是时有发生,一旦出现在病人身上就是100%。不过,你可以发现这些问题往往出现在一些不规范或者小的医疗机构,他们的麻醉、手术、护理都存在一定的问题,技术力量难以对付突发的意外,患者的生命就难以充分保障了,对于正颌外科手术来说,的确不是一个小手术,按手术分级正颌外科属于3-4级,他对麻醉、手术技术、场地条件、护理康复要求很高,如果你在上述条件不够好的医疗单位手术,那出现意外的发生率就陡然增高,安全就不容易保证,但是,如果你在即管理规范、技术力量又好的单位手术,医生可以通过他们的手术技术和临床经验把可能出现的风险降到最低,安全系数就会高,但这并不能说在大的医疗单位手术就不存在风险了,风险照样存在,只不过发生的几率变小了。二、关于正颌外科手术的并发症正颌外科最大的并发症就是截骨段坏死、意外骨折,下颌神经损伤等,这些并发症都与医生的技术和经验相关,经验越少的医生,越容易出现此类问题,其中术后由于肿胀造成的呼吸道紧急情况最为常见,不过在有经验的单位,可以很顺利的度过这一关,有些患者对此类问题的认识不到位,还有的患者把正颌手术想象的很容易,因此对这一类并发症的心理准备不足,所以建议大家不要去那些没有技术经验、技术力量也得不到保障的单位手术,这些信息患者可以通过互联网站查询得知,哪些单位做的好都可以看到。我不建议患者去私立医院和小的整形医院去做,原因是安全得不到保障。三、关于后遗症后遗症往往是手术造成的连带损伤,可能发生也可能不发生,最常见的是术后下唇发木,感觉减退,这多半是是骨骼在劈开时牵拉下牙槽神经神经造成的,发生的比例大概在40%,术后通过用药物(弥可保),术后半年左右,95%的患者都可以完全恢复,只有5%的患者的皮肤感觉恢复不全,对面部的运动功能没有影响。如果由于手术医生技术不好,在骨劈开时将下牙槽神经血管束搞断了,就会出现永久性的下唇麻木。其他的后遗症可能就是颞下颌关节问题,正颌患者术前多伴有关节症状,特别是偏颌反颌、II类错颌的患者手术前关节症状较多见,比如关节弹响,疼痛,绞索等症状,大部分患者术后可以得到缓解或者恢复,但也有一部分患者术后关节症状没有改善或者反而加重了,这是由于正颌手术后,颌骨骨骼位置发生了变化,颞下颌关节头就需要适应新的位置,逐渐发生改建,在改建和适应过程中关节出现一些轻度不适、疼痛是可以理解的,随着时间的延长症状可能会减轻。但也有由于术中骨段固定不准确造成的颞下颌关节位置改变造成的关节症状加重。四、关于复发与反弹很多患者担心术后复发,把复发理解为手术后又回到没手术之前的样子,其实这是误解,该手术无论如何也不会回到原来的样子,除非手术设计方案和医生的手术技术有问题。患者理解的复发实际上是反弹,正颌手术反弹的原因多半是连接在骨骼上的肌肉拉力造成的,可能使原先做好的骨骼位置发生轻微的位移,这个距离往往在1-2mm之内,很小的范围,但这种现象绝不是复发。如果发生大的骨骼位移,往往是手术技术因素造成的。反弹多发生在下颌骨需要前徙量大的病例。一般来讲,下颌前徙的手术比下颌后退的术后反弹要大些,比如下颌后缩的患者,这是因为骨骼虽然向前移动了,但附着在骨骼上的肌肉会有一个向后拉骨骼的力量存在,使得术后骨骼的移动有一个轻度的反弹,骨骼向前移动的距离越大,反弹的趋势也越大,当然这就需要术后正畸的维持与保障,所以正畸与外科结合的越好,这种现象出现的越少。经常出现复发的病例主要是术前关节发生持续吸收,或者关节有骨或软骨瘤,这些情况术前要非常慎重,因为复发率较高。用手机扫描我的二维码,可以随时与我交流。本文系刘彦普医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。